Analisis punca utama & 5 sebab: enam alat sigma untuk kejayaan perniagaan

Analisis Punca Akar Menjimatkan Masa dan Wang

Masalah mempunyai cara jahat untuk kembali menghantui anda. Anda fikir mereka menyelesaikannya, dan, aduh! mereka muncul lagi. Masalah dalam perniagaan adalah seperti jerawat pada wajah remaja, saya rasa, atau dandelions di kebun.

Tetapi jika anda menggali ke bawah dan mengeluarkan akar dandelion dan semuanya, ia tidak akan tumbuh kembali. Oleh itu, jika kita dapat menemui akar masalah yang mendalam, kita dapat menyelesaikannya sekali dan selamanya. Dan, biasanya, penyelesaian yang lebih mendalam sebenarnya kos kurang daripada remedi yang lebih mahal yang kita telah cuba.

Jadi, langkah pertama dalam mewujudkan penyelesaian tetap yang tidak mahal adalah mencari punca mendalam, atau punca masalah. Dan Lima Mengapa - bertanya mengapa? lima kali - adalah kaedah termudah untuk melakukannya!

Apa yang Boleh Dilakukan Analisis Punca Akar

Analisis punca boleh menyelesaikan masalah yang paling misteri dan melekat. Sekiranya kita tidak tahu mengapa masalah berlaku, kita menggunakan analisis punca untuk menyelesaikan misteri itu. Sekiranya kami fikir kami telah menyelesaikan masalah, dan ia terus berulang, itu adalah masalah yang melekit. Kami menggunakan analisis punca untuk mengetahui punca sebenar (terdalam), dan menguruskannya. Oleh itu, kami dapat menyelesaikan masalahnya dan tidak akan kembali.

Analisis Punca Akar Berfungsi dalam Dua Arah

Analisis punca boleh digunakan dalam dua cara yang berbeza. Dalam bidang kejuruteraan, ia digunakan untuk mengatasi akar satu masalah tertentu. Dengan mengetahui punca, kita dapat menghapuskan punca kecacatan sekali, dan secara kekal. Biasanya, ini juga merupakan penyelesaian kos terendah. Mencegah masalah daripada selalu terjadi biasanya lebih murah daripada membiarkannya berlaku, dan kemudian mengatasinya setelah fakta.

Analisis punca boleh juga digunakan di peringkat pengurusan untuk menghilangkan masalah dan juga mencegah banyak masalah lain yang serupa. Kajian kes kami akan menunjukkan bagaimana menggunakan analisis punca kepada dua cara.

Apabila kita menggunakan analisis punca untuk menghilangkan masalah dan juga menghilangkan banyak masalah serupa, kita melihat peningkatan kualiti dan nilai dengan kos yang sangat rendah. Tetapi, seperti yang anda lihat, banyak syarikat tidak bersedia menggunakan analisis punca di peringkat pengurusan.

Kebakaran Kereta

Bukan apa yang anda mahukan berlaku di barisan pemasangan anda!

David Shankbone (CC BY), melalui Flickr

Syarat Utama

Kejuruteraan yang baik memerlukan penggunaan bahasa yang sangat tepat. Malah kata-kata sehari-hari seperti "mengapa" dan "kecacatan" dan "kesalahan" diberi makna yang tepat. Inilah syarat-syarat yang perlu anda ketahui.

Masalah: sesuatu yang tidak betul yang menghasilkan produk atau kelewatan atau pembaziran yang tidak baik, memerlukan kita wang.

Proses: serangkaian langkah kerja, seperti berlaku di barisan pemasangan, atau ketika memproses tuntutan insurans.

Produk, Hasil, Hasil, Dapat Dihantar: Hasil dari proses atau langkah dalam proses. Selalunya, output dari satu proses adalah input untuk proses seterusnya. Dan hasil akhir adalah produk untuk pelanggan.

Kecacatan: Kualiti produk yang tidak berfungsi, yang tidak memenuhi keperluan atau spesifikasi pelanggan.

Ralat: Kekurangan dalam proses yang menyebabkan, atau boleh menyebabkan, kecacatan.

Pemboleh ubah atau Variasi: Perbezaan dalam proses atau hasil yang mungkin atau mungkin bukan kesalahan dan mungkin atau mungkin tidak membawa kepada kecacatan. Sekiranya ia bukan kesalahan dan tidak membawa kepada kecacatan, maka itu adalah variasi yang dapat diterima.

Kejuruteraan: Kerja teknikal menentukan dan mengukur proses untuk membuat produk.

Kejuruteraan Kualiti: Pekerjaan teknikal untuk mencegah, menghilangkan, atau mengurangkan kesalahan ke tahap yang dapat diterima sehingga produk yang dihasilkan sama ada cacat sifar, atau mempunyai kadar kecacatan yang rendah.

Sebab (ralat): perbezaan dalam proses yang membawa kepada perbezaan yang signifikan, yang membawa kepada kecacatan.

Mengapa: Perbezaan apa (dalam proses) menyebabkan perbezaan yang signifikan (ralat) yang menyebabkan kecacatan?

The Five Whys: Kaedah untuk Analisis Punca Akar

Analisis punca timbul bermula dengan melihat kecacatan, iaitu hasil proses yang gagal. Kami kemudian mula mencari kesalahan, iaitu langkah proses yang dilakukan sedemikian rupa sehingga menghasilkan kecacatan.

Kuncinya adalah bahawa hasil yang rosak berbeza dengan hasil di mana produk berfungsi. Jadi, soalan "mengapa?" benar-benar bermaksud, tepatnya, "Apakah perbezaan proses yang membawa kepada perbezaan hasil?" Atau, "Kesalahan dalam proses apa yang menyebabkan hasil yang rosak?"

Dalam memeriksa suatu proses, kita melihat input, proses kerja, output, alat, teknik, sumber daya, dan lingkungan kerja. Kita tahu bahawa, pada suatu masa, kita mempunyai output yang rosak. Pada kesempatan tersebut, pasti ada beberapa perbedaan dalam proses kerja, atau input, atau teknik yang digunakan, atau alat, sumber daya, atau lingkungan kerja. Sebaik sahaja kita mempunyai perbezaan yang berkorelasi dengan pengeluaran kecacatan, kita mempunyai kemungkinan penyebabnya. Tetapi mengapa kesalahan itu berlaku? Untuk mengetahuinya, kami bertanya "mengapa?" sekali lagi, mengulangi proses. Pada satu ketika, kita menemui faktor mudah dan jelas yang dapat diuruskan dan diubah dengan mudah. Itu biasanya terjadi ketika kita bertanya "mengapa?" lima kali. Kadang-kadang kita memerlukan kurang daripada lima pengulangan soalan "mengapa?" Jarang sekali, kita memerlukan lebih banyak.Oleh itu, kami memanggil teknik penyiasatan berulang mengenai penyebab The Five Why's.

Kajian Kes kami: Kereta terbakar

Seorang rakan saya dan jurutera kualiti, Jim Sorensen, dipanggil dalam projek kejuruteraan khas yang menggambarkan Analisis Sebab Akar. Terdapat masalah luar biasa pada barisan pemasangan kenderaan: Secara rawak, kereta terbakar. Pada tahap tertentu, beberapa kereta, yang mempunyai lapisan jernih, dibawa ke oven untuk memanaskan dan menyatu lapisan cat pada badan kereta. Pemanggangan dilakukan di dalam oven cat dengan sinaran inframerah, dan memakan masa sekitar lapan minit. Terdapat tiga ketuhar yang sama yang bekerja di sebelah satu sama lain. Sebilangan kereta terbakar di setiap oven. Tetapi coraknya muncul secara acak: Beberapa kereta terbakar di setiap ketuhar, dan tidak ada yang dapat melihat apa yang membuat kereta itu berbeza dengan kereta lain yang masuk ke dalam ketuhar, dan juga tidak dapat menemukan perbezaan cara kerja oven tersebut.

Jim dipanggil untuk mencari masalah dan mencadangkan jalan keluarnya.

Jim menghabiskan tiga minggu duduk di bangku, memerhatikan kereta masuk ke dalam ketuhar. Dari sini, dia mengesahkan apa yang dilihat orang lain: Tidak ada yang berbeza di dalam ketuhar, atau kelihatan di dalam kereta, yang menjelaskan mengapa beberapa kereta terbakar, dan kebanyakan tidak. Satu-satunya petunjuk adalah bahawa semua kebakaran bermula di lokasi yang sama, di bawah tudung, pada mesin.

Jim mula menggali lebih dalam. Dia mengesan proses barisan pemasangan ke belakang.

Salah satu stesen melakukan kerja pemasangan lapisan tudung. Lapisan bahagian dalam, atau bawah tudung berada di tempatnya. Seorang pekerja meletakkan selimut termal di atas tudung. Kemudian bahagian atas tudung diikat di atas selimut termal. Jim menyedari bahawa setiap selimut kesepuluh mempunyai X oren besar di atasnya. Dia tertanya-tanya mengapa?

Selimut termal ini dirancang untuk memancarkan panas dari mesin ke udara, dan juga untuk memantulkan panas cahaya matahari dari mesin. Oleh itu, mereka hanya berfungsi dengan betul sekiranya dipasang di sebelah kanan.

Jim mengesan selimut kembali ke tempat pemuatan di mana mereka datang dari sub-kontraktor yang mengeluarkannya. Dia menemukannya di peti, dengan catatan, "Setiap selimut kesepuluh terbalik untuk tujuan menghitung." Bahagian belakang setiap selimut dicat dengan X oren besar untuk mengatakan, "Ini Sisi Bawah." Tetapi setiap selimut kesepuluh terbalik. Itulah sebabnya Jim melihat X berwarna oren besar di selimut termal yang berada di bawah tudung. Perkara mula masuk akal. Selimut terma terbalik akan memusatkan panas oven ke bawah, ke mesin. Dengan lebih banyak haba, enjin mungkin terbakar.

Jim mengesan selimut itu kembali ke sub-kontraktor. Dia mendapati bahawa sub-kontraktor memberikan selimut mengikut spesifikasi: Tidak ada apa-apa dalam kontrak yang mengatakan bahawa selimut harus dibalikkan ke kanan, hanya bahagian bawah yang perlu mempunyai X oren besar di atasnya, yang ia lakukan.

Jadi, inilah Lima Sebab dalam proses Jim:

Mengapa kereta ini terbakar, dan bukan yang lain? Jawapan: ia tidak dapat dilihat di ketuhar di mana prosesnya berlaku.
Mengapa ia tidak kelihatan? Ia mesti berada di bawah tudung.
Mengapa ada masalah? Apa yang ada di bawah tudung, dan bagaimana ia berbeza? Terdapat selimut termal yang terbalik kira-kira satu kali dalam sepuluh. Ini memfokuskan kepanasan oven pada enjin, kadang-kadang menyebabkan kebakaran.
Mengapa selimut dipasang terbalik? Kerana ia datang terbalik dari pengeluar?
Mengapa pemasang tidak membalikkannya ke kanan? Tidak ada yang memberitahunya bahawa selimut perlu diletakkan dengan X oren besar menghadap ke bawah.

Ini membawa kepada penyelesaian yang agak jelas: Beritahu pemasang selimut untuk memastikan bahawa bahagian selimut dengan oren besar X menghadap ke bawah, di bahagian bawah tudung, ke arah mesin.

Tanya Yang Betul "Kenapa"

"Mengapa" mungkin kelihatan seperti kata yang mudah, tetapi tidak.

Terdapat banyak cara untuk bertanya "mengapa?" yang tidak memberikan jawapan yang berguna.

"Kenapa saya?" adalah mangsa berfikir.
"Mengapa Tuhan membiarkan ini terjadi?" adalah mengenai keadilan dan dalam bidang agama, tetapi bukan sebahagian daripada kejuruteraan.
"Mengapa perkara selalu salah?" terlalu kabur dan umum untuk berguna.
"Mengapa saya melakukan ini?" boleh menjadi soalan yang berguna jika bermaksud, "Bagaimana ini memberi manfaat kepada saya atau pelanggan saya?" Tetapi itu adalah bahagian pengurusan eksekutif, bukan pengurusan kualiti.

"Mengapa" dalam pengurusan kualiti sangat spesifik. Apa variasi proses membuat "perbezaan yang membuat perbezaan" (Gregory Bateson, definisi maklumatnya). Apa variasi proses yang menghasilkan hasil yang menyebabkan kecacatan? Sekiranya kita dapat menjawab soalan ini, kita dapat mengubah prosesnya, mencegah kesalahan, dan menghilangkan kecacatan.

Sebenarnya, penyelesaiannya tidak semudah yang disangka. Memberitahu pemasang tidak mencukupi. Prosedur Operasi Standard bertulis untuk pekerjaan itu mesti ditulis semula. Jika tidak, masalah akan berulang sekiranya pekerja baru mengambil pekerjaan tertentu.

Terdapat penyelesaian lain juga. Kami dapat menulis semula kontrak dengan sub-kontraktor selimut tersebut, dan menghendaki dia menyerahkan semua selimut ke kanan. Dia harus menggunakan kaedah penghitungan yang berbeza, tapi itulah masalahnya.

Sebenarnya, lebih baik meletakkan kedua-dua penyelesaian itu. Ini melakukan semua yang dapat kita lakukan untuk mengurangkan kemungkinan masalah itu berulang. Dan masalah seperti ini cenderung kembali dan menghantui kita.

Misteri Yang Kekal

Sekiranya selimut terbalik adalah satu-satunya penyebab kebakaran, maka satu kereta dalam setiap sepuluh akan terbakar. Tetapi itu tidak berlaku. Kenapa tidak?

Jawapannya ternyata bahawa peningkatan haba dari selimut terbalik memanaskan mesin. Tetapi ia hanya memanaskannya sehingga boleh menyebabkan kebakaran sekiranya terdapat perbezaan lain.

Tampilan yang lebih dalam menunjukkan bahawa, di atas mesin, terdapat tali pendawaian, sekumpulan wayar elektrik yang menyajikan pelbagai ciri kereta. Bergantung pada ciri-ciri tambahan yang berbeza, abah-abah yang berbeza digunakan. Hanya tali pinggang keledar yang berada tepat di atas mesin, yang paling dekat dengan tudung, berada dalam bahaya terbakar. Dan sebahagian dari abah-abah itu hanya mempunyai masalah lebur wayar, bukan api yang kelihatan. Sebenarnya, pengeluar memburu kereta tersebut dan menggantikan pendawaian sebelum kereta itu dijual.

Jadi, satu-satunya kereta yang terbakar mempunyai:

Lapisan jernih (sehingga mereka masuk ke dalam ketuhar)
Harness wayar tertentu (dengan wayar dekat dengan tudung yang mungkin terbakar)
Selimut termal terbalik yang tidak kelihatan yang dilekatkan di dalam tudung

Harness wayar dan mantel jernih adalah pilihan standard. Hanya selimut termal terbalik yang mengalami kecacatan. Oleh itu, mengelakkan satu kesalahan - pemasangan selimut termal terbalik - menghalang kereta daripada terbakar atau wayar cair.

Talian Pemasangan Selama bertahun-tahun

Diorama barisan pemasangan Model T. Kereta Model T Ford dihasilkan dari tahun 1908 hingga 1927, dan tidak ada kebakaran kereta, sejauh yang saya tahu.

1/3

Akhir Kisah Kita

Jim membawa hasil analisisnya kembali kepada Pengurus Operasi yang telah mengupahnya. Pengurus Operasi berkata, "Siapa kesalahan ini?"

Jawapannya cukup jelas, walaupun Jim tidak mengatakannya. Jawapannya, "Kesalahan anda, tuan." Hanya Pengurus Operasi yang dapat mengetahui cukup banyak mengenai aliran semua operasi untuk memastikan bahawa output dari satu proses adalah input yang betul untuk proses seterusnya.

Perhatikan bahawa pengurus mengemukakan soalan yang salah. Dia tidak bertanya, "Mengapa?" Dia bertanya "Siapa? Kesalahan siapa ini? "

Sekarang, kita akan meneruskan perjalanan khayalan. Bagaimana jika pengurus mengemukakan soalan yang tepat: Mengapa masalah seperti ini berlaku di kilang saya? Itu akan memulakan analisis punca pengurusan.

Lima Pengurusan Mengapa

Ini dia:

Mengapa kita berlaku kebakaran secara rawak tanpa sebab yang jelas? Kerana kami tidak mengetahui perincian proses kami sendiri.
Mengapa kita tidak mengetahui perincian proses kita sendiri? Kerana pekerjaan tidak didefinisikan dengan ketepatan yang cukup, dan pekerja tidak diberi kuasa dengan diberitahu mengapa mereka melakukan apa yang mereka lakukan dan tidak diberitahu sepenuhnya cara melakukannya.
Mengapa perkara itu berlaku? Kerana kami membuat andaian, bukannya mendokumentasikan prosedur dengan teliti di peringkat kejuruteraan dengan cara yang jelas dan sedar.
Mengapa kita membuat andaian? Kerana kita beroperasi dalam lingkungan yang menyalahkan, di mana orang yang paling senior bertanya, "Siapa kesalahannya?"
Mengapa pengurus kanan berfikir dari segi kesalahan? Kerana budaya korporat tertumpu pada kesalahan, dan bukan pada pemahaman yang tulen. Dengan pemahaman yang tulus sebagai tujuan, kami dapat bekerjasama sebagai satu pasukan. Setiap pekerja dapat mengetahui bagaimana pekerjaan seharusnya dilakukan, dan pastikan untuk melakukannya dengan betul. Kami akan mempunyai proses yang telus dan melihat mengapa kecacatan berlaku dengan lebih mudah. Kami akan diberi kuasa untuk mengemukakan pertanyaan mengenai kebolehubahan dalam proses lebih awal, dan bukan hanya melakukan pekerjaan dengan cara mekanik.

Di peringkat pengurusan, 5 Why secara konsisten menunjukkan bahawa proses yang dapat diulang dengan tepat dan jelas adalah permulaan operasi yang berkesan yang memberikan hasil berkualiti tinggi dengan kos rendah.

Kami meneruskannya dengan bekerja sebagai satu pasukan untuk membuat peningkatan berterusan. Sama ada kita melihat ini sebagai melaksanakan Six Sigma di seluruh organisasi atau meningkatkan kemampuan melalui Model Kematangan Kemampuan (CMM), sama ada cara, kita meningkatkan operasi dengan mengintegrasikan kebijaksanaan apa yang pada awalnya disebut Pengurusan Kualiti Menyeluruh (TQM) ke dalam pengurusan operasi kita.